VẬT LÝ TRỊ LIỆU PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG CHÉO SAU (PCL) KHỚP GỐI

Dây chằng chéo sau (PCL) là dây chằng nối hai đầu ở khớp gối và chạy từ bề trong của lồi cầu trong  của xương đùi đến giữa mặt của mâm chày . Nó cùng với dây chằng chéo trước giúp ổn định khớp gối và ngăn không cho mâm chày trượt quá nhiều so với đầu dưới xương đùi.
Dây chằng chéo sau có độ dày gấp đôi dây chằng chéo trước. Điều này có nghĩa là nó mạnh hơn nhiều, dẫn đến thương tích ít hơn so với dây chằng chéo trước.

Dây chằng chéo sau bao gồm hai bó không thể tách rời:  bó trước ngoài (AL) dày hơn và bó sau trong (PM) nhỏ hơn. Bó trước ngoài sẽ căng nhất khi gối gập đến giữa tầm độ và xoay trong khớp gối, trong khi bó sau trong căng nhất duỗi gối hoặc gập hết tầm độ khớp gối.
. Chức năng chính của dây chằng chéo sau là chống lại sự dịch chuyển ra sau của xương chày lên đầu dưới xương đùi. Chức năng thứ hai của nó là ngăn ngừa cử động duỗi quá; cử động xoay trong kết hợp với áp (varus); và xoay ngoài gối kết hợp với dang (valgus). 

Tổn thương dây chằng chéo sau

Cơ chế thường gặp nhất của chấn thương dây chằng chéo sau là trực tiếp tác động vào phần trước của đầu trên xương chày khi đầu gối đang gập, dẫn đến sự dịch chuyển ra sau của xương chày. Hay cử động duỗi quá kết hợp với xoay gối kiểu varus / valgus cũng có thể là nguyên nhân gây ra rách dây chằng chéo sau. 

Tổn thương dây chằng chéo sau xảy ra chủ yếu trong các chấn thương thể thao, như bóng đá, các môn đối kháng... Tổn thương dây chằng chéo sau cũng có thể xảy ra do tai nạn xe hơi khi có lực tác động kéo theo mâm chày bị đẩy ra phía sau.

Đặc điểm lâm sàng:

Hình ảnh MRI tổn thương dây chằng chéo sau giai đoạn cấp.

Các thương tích do tổn thương dây chằng chéo sau PCL có thể chia theo nhiều mức độ tùy theo độ nghiêm trọng.

Độ 1: Dây chằng bị tổn thương nhẹ. Chỉ có rách một và sợi trong dây chằng chéo sau. Nó vẫn có thể hoàn thành hết chức năng của nó và ổn định đầu gối mặc dù bệnh nhân có cảm giác hơi căng.
Độ 2: Dây chằng bị rách một phần và trở nên lỏng lẻo. Cấu trúc khớp mất ổn định.
Độ 3:  Dây chằng bị rách hoàn toàn hoặc tách rời ra khỏi điểm bám của xương. Mức độ tổn thương này chủ yếu đi kèm với sự tổn thương của dây chằng chéo trước ACL và / hoặc dây chằng bên.



Trình bày lâm sàng :








Tổn thương dây chằng chéo sau  PCL cấp tính:

Trình bày lâm sàng của tổn thương dây chằng chéo sau PCL cấp tính xuất hiện theo những cách khác nhau mà phạm vi phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tổn thương. 


Khi có tổn thương dây chằng chéo sau PCL cấp tính, các triệu chứng thường là mơ hồ và ít nhất rõ ràng , đôi khi bệnh nhân không nhận thấy hoặc chỉ cảm thấyhơi căng .  Các triệu chứng như đau, sưng tấy, bất ổn định khớp vẫn không rõ ràng và tầm hoạt động khớp vẫn đầy đủ thậm chí dáng đi cũng gần như bình thường.
Trong tổn thương dây chằng chéo sau PCL kết hợp với các tổn thương dây chằng khác, có thể các triệu chứng sau xuất hiện ở các mức độ khác nhau: sưng, đau có thể có ở phần trước và sau của gối, cảm giác bất ổn hoặc lỏng lẻo ở gối , tầm hoạt động khớp bị hạn chế, khó đi lại và đầu gối có thể bị thâm tím.

Tổn thương dây chằng chéo sau mạn tính PCL mạn tính:

Bệnh nhân có tổn thương dây chằng chéo sau PCL mạn tính có thể hoặc không có tiền sử chấn thương. Những triệu chứng thường gặp trong các tổn thương dây chằng chéo sau PCL mạn tính là khó chịu ở phía trong đầu gối trong khi chịu sức và gập gối giữa tầm độ (như khi xuống cầu thang hoặc ngồi xổm) và đau gối khi đi lại trên một quãng đường dài. Cũng có những phàn nàn cảm giác bất ổn khi đi trên một bề mặt không bằng phẳng. Đau rát ở mặt sau và đau ở khoang giữa của đầu gối cũng có thể xảy ra. Sưng và cứng khớp có thể xảy ra phụ thuộc vào mức độ tổn thương liên quan. 

Việc điều trị bảo tồn đối với độ I và II cấp tính là phổ biến. Các điều kiện để điều trị là: test ngăn kéo sau nhỏ hơn 10 mm, kèm theo không tăng lệch trục khớp gối (valgus-varus). Thông thường Bác sỹ Vật Lý Trị Liệu sẽ chỉ định dùng nẹp để cố định khớp gối và sử dụng nạng trong suốt thời gian hai tuần sau đó khi chịu sức đi lại. Sau đó, công việc chủ yếu của Bác sỹ vật lý trị liệu là phục hồi sức mạnh cơ tứ đầu đùi càng nhiều càng tốt, điều này sẽ là một yếu tố quyết định cho chương trình theo.

Tổn thương dây chằng chéo sau mức độ III cũng có thể được điều trị bảo tồn. Do bệnh nhân thường được chỉ định cần phải bất động ở vị thế gối duỗi hoàn toàn từ hai đến bốn tuần- thời gian cần thiết trong tiến trình lành thương ở dây chằng. Kèm theo đó, ở vị thế gối duỗi hoàn toàn trong thời gian này, mâm chày không bị đẩy ra sau so với xương đùi nên nguy cơ tổn thương dây chằng chéo sau rất thấp. Sau đó vật lý trị liệu sẽ chủ yếu bao gồm phục hồi sức mạnh cơ tứ đầu đùi và bài tập chân thẳng giơ cao, sau đó tăng tiến ở các mức độ khác nhau.

Nếu bệnh nhân là một vận động viên trẻ, họ sẽ sớm quyết định điều trị phẫu thuật. Bằng cách này, với sự giúp đỡ của Vật Lý Trị Liệu, vận động viên sẽ có thể đạt đến mức độ như trước kia của mình một lần nữa. 



Nhưng phổ biến, khi tổn thương dây chằng chéo sau ở độ III, bệnh nhân thường có tổn thương những cấu trúc lân cận. Trong trường hợp này sẽ có chỉ định can thiệp phẫu thuật (tái tạo dây chằng). 


Chẩn đoán và các Test kiểm tra tổn thương dây chằng chéo sau:

Việc thăm khám là rất quan trọng để xác định mức độ tổn thương của dây chằng chéo sau để xác định phương pháp điều trị nào nên được sử dụng. Có hai cách can thiệp chung để xác định tổn thương dây chằng chéo sau: khám thể chất lâm sàng, chủ yếu được thực hiện bởi các Bác sỹ vật lý trị liệu; và đánh giá qua hình ảnh cận lâm sàng, Có nhiều cách khác nhau sử dụng hình ảnh để chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo sau PCL: hình ảnh X quang, chụp cộng hưởng từ (MRI), siêu âm…

Kiểm tra thể chất:

Test thử ngăn kéo sau (PDT) là một trong những test thử nghiệm chính xác nhất cho tổn thương dây chằng chéo sau PCL. Test thử nghiệm chỉ có thể được thực hiện khi không có tình trạng sưng khớp khớp gối.

Khi có tổn thương dây chằng chéo sau PCL cấp tính, không phải lúc nào cũng có thể thực hiện test ngăn kéo sau do tình trạng sưng viêm. Trong trường hợp này , bài test Lachman là một lựa chọn thay thế, vì chỉ cần 30 ° gập  gối là cần thiết
 

Điều trị không phẫu thuật


Trong các tổn thương dây chằng chéo sau  riêng biệt ở tất cả các độ có thể được điều trị mà không có can thiệp phẫu thuật , mục tiêu phục hồi bao gồm giảm đau và viêm, giảm tràn dịch khớp gối, phục hồi tầm hoạt động khớp, chịu sức sớm và nhang chóng lấy lại lực cơ, đặc biệt là ở nhóm cơ tứ đầu đùi. Sức mạnh cơ tứ đầu đùi là một yếu tố quan trọng trong việc thúc đẩy quá trình phục hồi, bởi vì cơ tứ đầu đùi có thể giúp vị trí của dây chằng chéo sau  đến các vị trí nhất định của khớp gối, giúp ngăn ngừa xương đùi từ di chuyển quá xa về phía trước so với xương chày. 

Trọng tâm của việc phục hồi có thể nằm ở nhóm cơ tứ đầu đùi, toàn cộ cá cơ ở chi dưới, ở đó nhóm cơ hamstrings cũng có liên quan. Gia tăng sức mạnh hai nhóm cơ tứ đầu và tam đầu đùi theo hướng ly tâm luôn được nhấn mạnh.

Vì vậy, các bài tập chuỗi động đóng luôn được chỉ định cho các tổn thương dây chằng chéo sau mức độ I và II. Bài tập này không chỉ làm tăng sức mạnh cơ mà còn có tác động tích cực đến sự thăng bằng, gia tăng cảm thụ bản thể và sự điều hợp ở khớp gối. Một khi sức mạnh cơ và sức bền đã được lấy lại và sự kiểm soát thần kinh cơ đã được gia tăng, bệnh nhân có thể chuyển sang một chương trình tăng tiến hơn.

Tổn thương dây chằng chéo sau độ I và II có sự hồi phục khá nhanh và bệnh nhân có thể trở lại thể thao trong vòng hai đến bốn tuần sau khi chấn thương. Ở mức III hồi phục chậm hơn nhiều và, tùy theo môn thể thao, bệnh nhân thường có thể trở lại thể thao sau ba tháng.

Bệnh nhân bị tổn thương dây chằng chéo sau độ III thường được bất động ở vị thế gối duỗi trong vòng hai đến bốn tuần đầu tiên. Điều này giúp loại trừ bán trật khớp gối ra sau gây ra bởi nhóm cơ ba đầu đùi. 

Vật lý trị liệu bắt đầu với các bài tập cho cơ tứ đầu đùi (gồng cơ, co cơ hướng tâm, ly tâm) và bài tập chân thẳng giơ cao. Trong hai đến bốn tuần, vận động chủ động có trợ giúp có thể bắt đầu cùng với sự tăng tiến đến chịu sức trong giới hạn không đau. Tráng gập gối qua 70 °. Tăng tiến bài tập từ các bài tập chuỗi động đóng để co cơ ly tâm trong chuỗi động mở, và tiếp tục tăng tiến với các hoạt động chức năng như đi xe đạp, nén ép khớp gối, tập trên bục bập bên và leo cầu thang.

 Nếu bệnh nhân không thể tiến triển đến mức chức năng của các bài tập và tiếp tục đau có thể cần can thiệp phẫu thuật.

Phục hồi sau phẫu thuật


Phục hồi chức năng sau phẫu thuật dây chằng chéo sau kéo dài từ 6 đến 9 tháng. Thời gian của mỗi giai đoạn trong năm giai đoạn phục hồi phụ thuộc vào độ tuổi và thể trạng của bệnh nhân, mức độ thành công của phẫu thuật. Việc phục hồi bắt đầu với việc tập trung vào việc bảo vệ dây chằng chéo sau vừa tái tạo bằng cách dùng nẹp gối khóa duỗi trong vài tuần đầu sau phẫu thuật. Nẹp chỉ có thể được mở khóa trong khi ngồi hoặc trong khi tập luyện.

Trong giai đoạn sau phẫu thuật, cử động gập gối thụ động và duỗi gối chủ động được chỉ định trong tầm độ từ 0 ° đến 90 °. Có thể thực hiện các bài tập co cơ đẳng trương cơ tứ đầu đùi, chân thẳng giơ cao (SLR) và kéo giãn cơ tam đầu đùi. Những bài tập này thường được lặp đi lặp lại từ ba đến bốn lần một ngày, mỗi lần khoảng 10 đến 25 lần.

Nên theo dõi chặt chẽ sưng phù khớp gối vì nó có thể góp phần đáng kể trong việc gia tăng tình trạng teo cơ và ứ trệ tuần hoàn. Cách thức chính để kiểm soát sưng phù này là phương pháp RICE: (Rest, Ice, Compression, Elevation). Chuờm lạnh (Ice) phải được thực hiện  từ 10 đến 20 phút mỗi hai đến bốn giờ, cùng với kê cao chi (Elevation) và nén ép khớp gối (Compression) bằng băng thun. Để phục hồi lại tầm hoạt động khớp gối và ngăn ngừa chứng dầy dính mô sợi, việc di động xương bánh chè theo hiều hướng nên được tiến trong suốt giai đoạn đầu của quá trình phục hồi. 

Trong giai đoạn tiếp theo - giai đoạn bảo vệ tối đa - ROM nên tiến triển từ 0 ° đến 120 ° và chịu sức sẽ tiến triển đến chịu sức một phần với nạng đến chịu sức hoàn toàn không cần nạng. Các tiêu chuẩn sau đây cần được đáp ứng đủ mới ngưng chỉ định đi nạng: kiểm soát cơ tứ đầu đùi tốt, duỗi gối hoàn toàn trong cử động chân thẳng giơ cao, ROM duỗi gối đầy đủ, khả năng đứng 1 chân mà không đau. Trong giai đoạn này, cũng rất quan trọng để tập dáng đi bình thường, đặc biệt là giai đoạn chịu sức trong thì chông với sự kích hoạt của cơ tứ đầu đùi. Trong giai đoạn bảo vệ tối đa này, các bài tập chuỗi động mở OKC (khoảng từ 0 ° đến 70 °) và bài tâp chuỗi động đóng CKC (khoảng 0 ° đến 45 °). Những bài tập chuỗi động  đóng có thể bao gồm bài tập squat, hai bên chân và một bên chân. Một khi gập gối lớn hơn 100 °, bệnh nhân có thể đi xe đạp tĩnh, bơi lội, các hoạt động chân thẳng giơ cao sử dụng sức đề kháng tối đa.  Phương pháp RICE cũng nên được tiếp tục trong giai đoạn thứ hai này.

Trong giai đoạn ba – Bài tập chuỗi động đóng được tiến triển từ hai chân sang  một chân trong khoảng từ  45 ° đến 60 °. Các bài tập như squat dựa tường 2 chân, 1 chân và bài lunges (tập cổ chân), tăng tiến bằng cách thêm sức đề kháng, tăng ROM. Nên ngưng nẹp gối trong nửa đầu của giai đoạn này này. Các hoạt động khác bao gồm các bài tập thăng bằng bằng và gia tăng cảm thụ bản thể, nhảy về phía trước và bên, leo cầu thang, chạy bộ được thực hiện trong giai đoạn này. Các bài tập đề kháng gập gối chỉ nên được thực hiện vào cuối giai đoạn này, bởi vì lực cắt lớn trên dây chằng chéo sau PCL trong suốt quá trình cử động này.

Trong giai đoạn thứ tư - tiến trình được thực hiện từ đi bộ đến chạy và các bài tập linh hoạt  được thêm vào chương trình. Những bài tập này bao gồm các chạy tăng tiến. Sự tiến triển từ đi bộ đến chạy bộ có thể được thực hiện một khi đạt được các tiêu chuẩn: đi bộ bình thường, đầu gối ROM gập từ 0 ° đến 120 °, không có tràn dịch khớp, khả năng nhảy 1 chân mà không đau và đi bộ trong 25 phút. Trong giai đoạn này, ROM, tốc độ, sức đề kháng và / hoặc khối lượng hoặc thời gian của các bài tập sẽ tăng lên. Tiếp tục gia tăng sức mạnh cơ ở gối và hông và các bài tập bổ sung khác, chẳng hạn như chuỗi động mở OKC (khoảng từ 90 ° đến 0 °), hay (khoảng 0 ° đến 45 °) và chuỗi động đóng CKC squat và lunging (từ 0 ° đến 75 °). Các bài tập bơi lội và nhịp nhàng trong nước được bắt đầu và tiếp tục trong suốt giai đoạn này. Trước khi bệnh nhân có thể trở lại thể thao (giai đoạn 5), anh / cô ấy sẽ có thể thực hiện một cuộc kiểm tra nhảy với kết quả tối thiểu là 80% so với chi không bị tổn thương.^[5]

Giai đoạn cuối của quá trình phục hồi - giai đoạn quay trở lại thể dục thể thao - tăng cường các hoạt động thể dục và nhu cầu kiểm soát thần kinh cơ. Ví dụ về bài tập trong giai đoạn này là lunges đa hướng, đứng 1 chân với bục thăng bằng, chạy, thay đổi hướng khi chạy, nhảy lên bục. Hoạt động thể thao cụ thể trong giai đoạn này kết hợp các cử động trong mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang và nằm ngang. Chuỗi động đóng 0 ° đến 90 ° và các bài tập chuỗi động mở trong khoảng từ 0 ° đến; Kết quả của bài kiểm tra này phải là tối thiểu 90% so với chi không bị ảnh hưởng, bệnh nhân có thể hoạt động thể thao bình thường trở lại.

 Khi các buổi trị liệu đã kết thúc, bệnh nhân cần phải nhận thức được tầm quan trọng của chương trình tập tại nhà mà họ nên theo dõi.

Nếu cần bất kỳ sự tư vấn hay hỗ trợ cho mình hay người thân yêu của mình, anh (chị) có thể liên hệ đến  Vật Lý Trị Liệu tại nhà Best Care

hoặc nói với chúng tôi qua 0937782677 để cùng đồng hành mang đến những điều tốt đẹp nhất cho bản thân và gia đình mình.

Tài liệu tham khảo:
 

1. Peterson CS, Agesen T, Ertl JP, Kovacs G. Posterior Cruciate Ligament Injury Clinical Presentation [Internet]. 1994 [updated 2014 Feb 28;cited 2014 Nov 10]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/90514-overview
2. ↑ Jump up to:2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Malone AA, Dowd GSE, Saifuddin A. Injuries of the posterior cruciate ligament and posterolateral corner of the knee. Injury. 2006 June; 37(6): 485-501
Level of Evidence: 3A
3. ↑ Jump up to:3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 Paulsen F, Waschke J, Sobotta. Lower extremities, Kneejoint. Elsevier, 2010. p 272-276.
Level of evidence:1A
4. ↑ Jump up to:4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 Peterson CS, Posterior Cruciate Ligament Injury [internet]. 1994 [updated 2014 Feb 28; cited 2014 Nov 5]. 
Available from: 
http://emedicine.medscape.com/article/90514-overview#a0106.
5. ↑ Jump up to:5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19 5.20 5.21 5.22 5.23 5.24 5.25 5.26 5.27 5.28 5.29 5.30 5.31 5.32 5.33 5.34 5.355.36 5.37 5.38 5.39 Lee BK, Nam SW. Rupture of Posterior Cruciate Ligament: Diagnosis and Treatment Principles. Knee Surgery and Related Research. 2011 Sep;23(3):135-141 
Level of evidence: 3A
6. ↑ Jump up to:6.00 6.01 6.02 6.03 6.04 6.05 6.06 6.07 6.08 6.09 6.10 6.11 6.12 6.13 6.14 6.15 6.16 6.17 6.18 6.19 6.20 6.21 6.22 6.23 6.24 6.25 6.26 6.27 Fowler PJ, Messieh SS. Isolated posterior cruciate ligament injuries in athletes. The American Journal of Sports Medecine. 1987;15(6):553–557
Level of evidence: 3B
7. ↑ Jump up to:7.00 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 7.06 7.07 7.08 7.09 7.10 7.11 7.12 7.13 7.14 7.15 7.16 7.17 7.18 7.19 7.20 7.21 7.22 7.23 Wind WM, Jr, Bergfeld JA, Parker RD. Evaluation and treatment of posterior cruciate ligament injuries: revisited. The American Journal of Sports Medecine. 2004, 32(7):1765–1775.
Level of evidence: 3A
8. ↑ Jump up to:8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 Posterior Cruciate Ligament Injuries [Internet]. 2009 [Updated Feb 2009].
Available form:
http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00420
9. ↑ Jump up to:9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 Ball S, Haddad F. PCL injuries [Internet]. 2014 [cited 2014 Nov 10]. 
Available from: 
http://www.sportsinjurybulletin.com/archive/pc